Det er ofte vanskelig for oss jurister å forklare seg på en måte som er lettfattelig for alle. Jeg skal gjøre et forsøk på dette i denne artikkelen. Denne artikkelen er derfor ikke skrevet med jurister som målgruppe. Artikkelen er ment som en veiledning og informasjon til de mange skadelidte ”der ute” som blir utsatt for forskjellige juridiske og medisinske spissfindigheter.
På vegne av de skadelidte har undertegnede siden 1993 bistått skadelidte med store og mindre skader av alle kategorier.
Jeg har hele tiden lagt til grunn det selvsagte; nemlig at helseplager etter en WAD-skademekanisme kommer til utbetaling under diverse ulykkesforsikringer.
Det er anslått at 2000 personer årlig blir utsatt for WAD-skademekanisme i trafikken i Norge, jfr. SMM-rapporten. I tillegg til disse 2000 personene, kommer det antall WAD-skademekanismer som årlig finner sted i yrket og på fritiden som ikke er trafikkulykker. Man kan raskt legge til grunn at potensialet for antall personer utsatt for WAD-skademekanisme pr. år kan være nærmere 4000 i Norge.
Således har forsikringsselskapenes praktisering av unntaksvilkårene i sine ulykkesforsikringer stor betydning for et stort antall mennesker i Norge hvert år.
Litt historisk bakgrunnsstoff.
Forsikringsselskapenes praktisering av egne vilkår har siden 1993 utviklet seg i takt med utbygging av selskapenes egen medisinske ekspertise.
I denne perioden har ikke innholdet i forsikringsselskapene vilkår endret seg som sådan, verken formelt eller praktisk/faktisk, i hvert fall ikke i vesentlig grad.
Først ut ved å ansette en lege var etter min erindring Forende/Gjensidige. I det siste har Gjensidige bygget videre sin kompetanse og nettverk av medisinsk fagkyndighet bl.a. ved oppkjøp og etablering av ”Hjelp 24”.
Forsikringsselskapenes praksis ved bruk av og ansettelser av egne leger og medisinsk nettverk varierer for øvrig veldig mye. Etter min mening må Gjensidige anses for å være ”foregangsselskapet” i denne sammenheng.
I følge uttalelser fra Gjensidige øverste leder gitt til Dagens Næringsliv, har Gjensidige 8 milliarder norske kroner på bok.
Erfaringsmessig har forsikringsselskapene ved fortolkning av sine ulykkesforsikringers vilkår vært svært tilbakeholden med å forsøke å utvide anvendelsesområdet i vilkårenes unntaksbestemmelser. Etter mitt skjønn er dette en fornuftig og juridisk riktig måte å forholde seg til slike unntaksbestemmelser.
De siste årene kan man registrere en tendens mot at forsikringsselskapene forsøker å utvide anvendelsesområdet til sine unntaksbestemmelser for å redusere sine erstatningsutbetalinger til de skadde. I dette tilfellet har forsikringsselskapet forsøkt å utvide unntak i vilkårene basert på uttalelser fra selskapets ansatte rådgivende lege og vedkommendes mer eller mindre spissfindig medisinske ordbruk.
Beklageligvis har heller ikke Forsikringsklagekontoret eller Forsikringsklagenemnden klart å få frem riktig rettslig resultat i disse sakene tidligere.
Forsikringsselskapenes rådgivende leger bistår ofte saksbehandlerne aktivt under
forsikringsselskapenes saksbehandling. Dette gjelder både i rene ulykkesforsikringssaker og i personskadesaker som behandles under ansvar etter bilansvarsloven, yrkesskadeloven eller andre erstatningsrettslige grunnlag.
Bruken av selskapenes rådgivende leger i vanlig saksbehandling skaper nye utfordringer for oss som skadelidteadvokater og for saksbehandlerne i forsikringsselskapene.
Bruk av rådgivende leger stiller større krav til saksbehandlerens eget juridiske skjønn og ekspertise enn hva tilfellet er uten bruk av rådgivende leger i vanlig saksbehandling.
Praksis fra Forsikringsklagekontoret og Forsikringsskadenemnden.
Ved behandling av saker for FKK/FSN er det stort sett selskapenes rådgivende leger som ”bereder den medisinske grunnen”.
Den aktuelle teksten i vilkårenes unntak er som følger:
”Selskapet dekker ikke følgende sykdommer eller sykelige tilstander som har ført til medisinsk invaliditet, uførhet eller dødsfall, selv om en ulykkesskade kan påvises som årsak:
- Muskel- /skjelettsykdommer, for eksempel lumbago/isjias med eller uten
skiveskade/prolaps, spinalstenose, spondylose/listhese, reumatisk eller annen
degenerativ skjelettlidelse.”
De fleste selskaper har en eller annen form for tilsvarende tekst i sine ulykkesvilkår. Denne teksten fremgår både av fører- og passasjerulykkesforsikringer, vanlige individuelle ulykkesforsikringer og kollektive ulykkeforsikringer.
Selskapene har, utrolig nok, fått medhold for sine standpunkt fra et flertall 3:2 i de sakene FKK/FSN har hatt til behandling tidligere. Praksis har da vært at helseplager etter WAD-skademekanisme som f. eks. hodepine, nakkesmerter og lignende plager er å anse som en ”lidelse” og derved er unntatt erstatningsutbetaling.
Definisjonen av begrepet ”lidelse” har FKK/FSN fått redegjort ifra fra de respektive selskapers ansatte rådgivende leger.
Forsikringstakerne bruker ikke penger på en uavhengig medisinsk utredning ved behandling ved FKK/FSN.
Behandling av saken ved FKK/FSN skal være en rimelig og raskt måte for forsikringstakerne å få en objektiv vurdering av sin sak.
I dette tilfellet argumenterte selskapets rådgivende lege med at et medisinsk internasjonalt klassifikasjonssystem(ICD-10) definerte helseplager som hodepine og nakkesmerter etter en ulykke som ”en lidelse”. Selskapets saksbehandler benyttet dette som argument ovenfor FKK/FSN under sakens behandling der.
FKK/FSN tilskrev meg og argumenterte for at det vel ikke var nødvendig å gå videre med saken idet det forelå avgjørelser tidligere som ga selskapet medhold med et flertall 3 imot 2.
Saken ble behandlet av FKK/FSN og skadelidte fikk avgjørelsen imot seg med et flertall 3 imot 2.
Denne avgjørelsen fra FKK/FSN ble fremlagt på det årlige Personskadekurset i Sandefjord høsten 2007 fra representant for forsikringsselskapene som ”gjeldende rett”. Dette ble gjort til tross for at saken ikke var rettskraftig avgjort.
Undertegnede som deltaker på nevnte kurs kunne ikke annet enn å trekke på smilebåndet og tenke at ”ydmykhet er en dyd”.
Nærmere om den aktuelle saken.
Skadelidte ble utsatt for en trafikkulykke som fører av en bil.
Skadelidte ble utsatt for en WAD-skademekanisme(Whiplash). Han fikk hodepine og nakkesmerter etter trafikkulykken.
Ansvarlig forsikringsselskap utredet personskadesaken i samarbeid med meg. Det ble innhentet en spesialisterklæring som konkluderte med en varig medisinsk skade på 17%. Ansvarlig forsikringsselskap og skadelidte aksepterte spesialistens fastsettelse av størrelse på den medisinske skaden.
Det ble foretatt et erstatningsoppgjør, med utbetaling av et betydelig beløp til erstatning for utgifts- og inntektstap.
Det ble utbetalt menerstatning gruppe 1.
Det ble fremmet krav ovenfor de andre selskapene hvor skadelidte hadde ulykkesforsikringer.
Dette gjaldt ovenfor Sparebank 1 Skadeforsikring AS og Gjensidige Forsikring BA.
Begge disse to forsikringsikringsselskapene hadde ulykkesforsikringer med tilnærmet samme utforming av unntaksvilkårene.
Sparebank 1 Skadeforsikring AS utbetalte erstatning på 17% av forsikringssummen tillagt forsinkelsesrenter umiddelbart etter at krav ble fremsatt. Gjensidige utbetalte ikke erstatning under henvisning til at skadelidtes hodepine og nakkesmerter måtte anses for å være ”en lidelse”.
Saken ble innklaget til FKK/FSN som vedtok at Gjensidige ikke var forpliktet til å utbetale erstatning.
Etter dette ble saken bragt inn for behandling ved domstolen.
Vanlig faktisk og medisinsk forståelse av ”degenerative skjelettlidelser” er en naturlig reduksjon i kroppens funksjon som følge av alder, dvs. naturlige kroppslige endringer etter hvert som vi blir eldre. Her vil kroppens individuelle bruk ha stor betydning. Noen av oss belaster kroppen tyngre i tidlig alder enn andre og de degenerative skjelettlidelsene vil dermed variere fra person til person også for mennesker på samme alder.
Skadelidte anførte følgende:
- Høyesterett har i Cignadommen nedfelt et prinsipp om at man må legge til grunn
vilkårenes objektive innhold ut i fra en naturlig språklig forståelse.
Det følger av dette at selskapets interne oppfatninger og praksis, samt sikredes
subjektive forventninger, må få begrenset betydning. Ved tvil om forståelse av teksten,
må uklarheten normalt gå ut over forsikringsselskapet idet selskapet selv har
utarbeidet vilkårene.
- Forsikringsselskapet har bevisbyrden for at unntaket kommer til anvendelse.
- Formålet med bestemmelse er ifølge forsikringsselskapet at ”på grunn av at visse
sykdommer som regel vil være vanskelig å avgjøre om de er oppstått som følge av en
ulykken eller uavhengig av dette, har forsikringsbransjen innført unntak for visse
sykdommer”. Unntakets formål gjelder derved for et mindretall av sykdommer, jfr.
”visse” og i tilfeller hvor årsak til sykdommen er ”vanskelig å avgjøre”.
- Begrepene ”følgende sykdommer eller sykelige tilstander” i unntaket, tilsier at
oppregningen er ment å være uttømmende og at man derved må være forsiktig med
å tolke unntakets innhold utvidende til skade for forsikringstaker.
- Den konkrete oppregningen i unntaket - med tillegget ”eller annen degenerativ skjelettlidelse”, viser at eksemplene under muskel- og skjelettlidelse ikke er uttømmende, men alle eksemplene oppsummeres under betegnelsen ”annen degenerativ skjelettlidelse”.
Derved må en definisjon av unntakets ytre ramme ligge i en naturlig forståelse av begrepet ”annen degenerativ skjelettlidelse”.
- Det blir derved feil når FKK/FSN definerer unntaket til å omfatte ”lidelser”. I unntaket fremgår det klart at dette kun gjelder for ”degenerative skjelettlidelser”. Unntaket omfatter derved ikke lidelser på generelt grunnlag. Det er kun noen typer lidelser; nemlig skjelettlidelser som er unntatt.
- Degenerative forandringer påvist ved MR skyldes ikke ulykken/skaden.
- Skadelidtes helseplager er forårsaket av en ulykke. Ved WAD-skademekanisme har
man et diagnoseverktøy og saksøkte har ikke bestridt at alle de fire vilkår er oppfylt.
- Ordlyden i unntaket må forstås dit hen at man må ha blitt påført en degenerativ skjelettlidelse for at det skal komme til anvendelse. Men selv om man er påført en degenerativ skjelettlidelse vil unntaket ikke komme til anvendelse når man klart kan definere helseplagene som forårsaket ev en ulykke, jfr. det som er sagt ovenfor mht. unntakets formål.
- FKK/FSN har lagt til grunn feil faktum og feil rettsanvendelse idet man har lagt til grunn at unntaket omfatter ”lidelser” uten å presisere den begrensning som ligger i at unntaket kun gjelder ”degenerative skjelettlidelser”.
Domstolen ga skadelidte medhold og selskapet har akseptert dommen. Dommen er nå rettskraftig.
Kort om domstolens begrunnelse.
Domstolen begrunner sitt standpunkt på følgende måte:
Rettens forståelse og tolkning er at muskel- eller skjelettsykdom ikke oppstår brått som følge av et traume.
Retten mener videre at skadelidtes plager ikke kan defineres som ”degenerativ skjelettlidelse” idet dette er lidelser som utvikler seg over tid og det blir derfor feil å bruke denne betegnelsen på en tilstand som oppstår akutt etter et traume.
Avsluttende kommentarer.
Det er å forvente at FKK/FSN nå endrer sin praksis og at de mange som har blitt utsatt for denne urett fra forsikringsselskapene/FKK/FSN kan få erstattet det man rettmessig har krav på.
Selskapets bruk av den internasjonale klassifiseringen ”ICD-10” trenger noen bemerkninger.
Det følger av nevnte ”ICD-10” at også benbrudd vil klassifiseres som ”muskel- og skjelettsykdom”. Om selskapets standpunkt hadde fått gjennomslag kan man lett se for seg at dette unntaket ville ha blitt benyttet som grunnlag for selskapene til senere å ytterligere utvide unntakets rekkevidde.
Dette viser at medisin og juss er to forskjellige profesjoner og hvor jussen i dette tilfellet heldigvis er mer konkret og ”fast i fisken”.
Det vises til mine innledende bemerkninger om krav til saksbehandlers gode juridiske skjønn når man trekker en ansatt rådgivende lege inn i saksbehandlingen.
Takket være en domstol med gode kunnskaper og god oversikt er nå denne urett opprettet.
Lykke til videre til dere alle ”der ute” som strever med helseplager og forsikringsselskaper som følge av helseplager etter ulykker. Stå på.
Med vennlig hilsen
Advokatfirmaet Nidaros DA
Bjørn M. Brauti
Partner/fagansvarlig
